依頼フォーム

    このフォームは以下の目的でお使い下さい。

    • 当人への番組・Web動画・イベント等への出演依頼
    • 当人への出版物・Web記事等の執筆・監修依頼

    その他の内容については、お問合せフォームをご利用下さい。

    ご依頼前にお読み下さい

    当人の能力や居住地を考え、以下のような条件を設けさせていただいております。

    • 当人は、お正月中、様々なお正月行事の取材のためにかけずりまわっており、お正月中のイベント等には基本的に出演ができません。前年中に記録媒体に記録していただける出演や執筆依頼については、お引き受けできます。
    • 当人は群馬県在住でありますが、遠隔地でのご依頼には、出演料とは別に交通費の支給をお願いする場合がございます(イベント、撮影日だけではなく、打ち合わせやリハーサルのための移動時にも発生します)
    • 可能な限り様々なご要望にお応えしていきますが、以下の内容のご依頼、または以下の内容に関わる恐れのあるご依頼主様からのご依頼はお断りさせていただく場合がございます。
      • 当人のイメージと大きくかけ離れたもの
      • 公序良俗に反するもの
      • 詐欺行為を含む恐れのある活動に関するもの
      • 性風俗に関わるもの
      • 宗教・政治など、特定の思想の普及活動にまつわるもの
      • 反社会活動・暴力行為にまつわるもの
      • ギャンブルにまつわるもの
      • 過度の危険性のあるもの
      • 当人の能力では達成困難と判断されるもの

    ご依頼内容について


    タイトル放送局や番組名、企画のタイトルをご記入下さい(決まっている場合のみ)
    趣旨・コンセプト必須企画の目的・趣旨などをなるべく具体的にご記入下さい
    また、共演者の予定などがありましたらこちらに記載下さい
    当人への依頼内容必須盛り上げ役、漫談、トーク、ガヤ、原稿執筆など、
    企画内で当人に要求する立場をご記入下さい
    スケジュール必須打ち合わせ、リハーサルなどの日程も含め、
    期間・場所などの情報をご記入下さい
    ご予算必須
    • 交通費を含めない報酬の概算額をご記入下さい。
    • 企画趣旨・目的によっては無償での対応も検討させていただきます。

    ご依頼主様について


    団体名
    業務内容必須
    所在国必須
    郵便番号必須
    住所必須
    電話番号必須
    FAX
    URL

    ご担当者様について


    ご担当者様氏名必須
    性別必須
    使用言語必須日本語English
    ご担当者様携帯電話
    ご担当者様メールアドレス必須
    ラインID
    ご都合のいい連絡手段必須
    アンケート必須どのような方法で当人をお知りになりましたか?

    具体的な内容をお教え下さい

    備考

    ご確認下さい(Attention)

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    ※当フォームのご利用に際しては、以下の当サイトの個人情報保護方針に同意いただいたものとみなします。
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    その後、担当者が内容を確認した上で、返信させていただきます。
    返信には通常1日~1週間程度かかります。

    個人情報保護方針 Privacy policy

    当サイトは、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、当サイト管理及び取得した個人情報管理に携わる全ての関係者に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

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    6、本方針の実行、見直し、改善等

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    7、改訂

    平成 30 年5月19日 策定

    上記「ご確認下さい」の内容に同意する。(チェックを入れないと送信できません。)


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