依頼フォーム

このフォームは以下の目的でお使い下さい。

  • 当人への番組・イベント等への出演依頼
  • 当人への出版物・Web記事への執筆依頼
  • 当人への取材依頼

その他の内容については、お問合せフォームをご利用下さい。

当人からのメッセージ

私は大量のおみくじや、大量のお守り、
そして大量の鏡もちに囲まれたりしている
自称「御利益(ごりやく)のカタマリ」でございます。

そんな私をキャスティングに使っていただいた方々が
大出世していただけるよう
多少恥ずかしい役どころでも与えられたポジションは
誠心誠意務めさせていただき、
御利益を醸し出していきたいと思っております(^O^)/

どうぞ、私からあふれ出る御利益を、噛み締めて下さい(^O^)/
ピッチピチの御利益でお待ちしております(・v・)v

ご依頼前にお読み下さい

当人には、可能な限り様々なご要望にお応えしていきたいとの意欲がありますが、当人の能力や居住地を考え、以下のような条件を設けさせていただいております。

  • 当人のアドリブ能力が未熟なため、可能な限り台本のご用意をお願いいたします
  • 当人は群馬県在住でありますが、遠隔地でのご依頼には、出演料とは別に交通費の支給をお願いする場合がございます(イベント、撮影日だけではなく、打ち合わせやリハーサルのための移動時にも発生します)
  • 可能な限り様々なご要望にお応えしていきますが、以下の内容のご依頼、または以下の内容に関わる恐れのあるご依頼主様からのご依頼はお断りさせていただく場合がございます。
    • 「お正月」との関連性を導くことが困難など、当人のイメージと大きくかけ離れたもの
    • 公序良俗に反するもの
    • 詐欺行為を含む恐れのある活動に関するもの
    • 性風俗に関わるもの
    • 宗教・政治など、特定の思想の普及活動にまつわるもの
    • 反社会活動・暴力行為にまつわるもの
    • ギャンブルにまつわるもの
    • 過度の危険性のあるもの
    • 当人の能力では達成困難と判断されるもの

ご依頼内容について


タイトル 放送局や番組名、企画のタイトルをご記入下さい(決まっている場合のみ)
趣旨・コンセプト必須 企画の目的・趣旨などをなるべく具体的にご記入下さい
また、共演者の予定などがありましたらこちらに記載下さい
当人への依頼内容必須 盛り上げ役、漫談、トーク、ガヤ、原稿執筆など、
企画内で当人に要求する立場をご記入下さい
スケジュール必須 打ち合わせ、リハーサルなどの日程も含め、
期間・場所などの情報をご記入下さい
ご予算必須 交通費を含めない報酬の概算額をご記入下さい

ご依頼主様について


団体名
業務内容必須
所在国必須
郵便番号必須
住所必須
電話番号必須
FAX
URL

ご担当者様について


ご担当者様氏名必須
性別必須
使用言語必須 日本語English
ご担当者様携帯電話
ご担当者様メールアドレス必須
ラインID
ご都合のいい連絡手段必須
アンケート必須 どのような方法で当人をお知りになりましたか?

具体的な内容をお教え下さい

備考

ご確認下さい(Attention)

※当フォームからの通信は、SSLにより暗号化されます。
※当フォームのご利用に際しては、以下の当サイトの個人情報保護方針に同意いただいたものとみなします。
※フォームの内容送信後、自動返信メールが届きます。
その後、担当者が内容を確認した上で、返信させていただきます。
返信には通常1日~1週間程度かかります。

個人情報保護方針 Privacy policy

当サイトは、以下のとおり個人情報保護方針を定め、個人情報保護の仕組みを構築し、当サイト管理及び取得した個人情報管理に携わる全ての関係者に個人情報保護の重要性の認識と取組みを徹底させることにより、個人情報の保護を推進致します。

1、個人情報の取得

当サイトは、お客様より個人情報を取得する場合には、適法かつ公正な手段によっていたします。

2、個人情報の管理

当サイトは、個人情報の不正なアクセス、紛失、改ざん及び漏洩などのリスクに対して、必要かつ適切な安全管理対策を講じます。また、当サイトは、個人情報を、ご本人の事前の承諾なしに改変することはありません。

3、個人情報の利用

当サイトは、当サイトを通じてお客様にご提供いただく個人情報について、当サイトからのご連絡や業務のご案内、ご質問に対する回答として、電子メールや資料等のご送付に利用いたします。なお、フォームごとに個別の利用範囲が設定されている場合は、個別の利用範囲が優先されます。

4、第三者への提供

当サイトは、開示が義務づけられる等法令に基づいた特段の事情がない場合においては、事前にご本人の承諾なく、第三者に個人情報を提供しません。

5、個人情報の開示・訂正等への対応

開示、訂正、利用停止等のお申し出があった場合には、当サイト所定の方法に基づき個別に対応致します。具体的な方法については、当サイトお問合せフォームよりお問合せ下さい。

6、本方針の実行、見直し、改善等

当サイトは、本個人情報保護方針について、法律の改正等の変化に応じて継続的に見直しと改善を行います。

7、改訂

平成 30 年5月19日 策定

上記「ご確認下さい」の内容に同意する。(チェックを入れないと送信できません。)

迷惑メールでないことの確認

※不具合が発生した場合、何度かボタンを押すと、うまくいく場合があります(重複投稿されても特に問題ございません)
※投稿に失敗した場合、再度のチェックが必要になることがあります。